Les métatarsalgies désignent les douleurs de l’avant-pied, ressenties sous la tête des métatarsiens. C’est le motif de consultation le plus fréquent en pathologie du pied. La majorité des cas a une origine biomécanique (une mauvaise répartition des appuis sur les rayons latéraux), mais d’autres causes existent, comme le névrome interdigital de Morton ou la maladie de Freiberg. Le traitement débute toujours par des mesures conservatrices (chaussage, semelles, perte de poids). Lorsqu’elles ne suffisent plus, la chirurgie mini-invasive permet de redistribuer les appuis à travers de très petites incisions, avec une reprise immédiate de la marche.
Qu’est-ce qu’une métatarsalgie ?
L’avant-pied repose sur les cinq têtes métatarsiennes, qui répartissent la charge à chaque pas. La tête du premier métatarsien supporte normalement environ le double de la charge des autres rayons en station debout, et jusqu’à quatre fois davantage en pointe des pieds. Lorsque cette répartition est perturbée (par une insuffisance du premier rayon, un raccourcissement relatif d’un ou plusieurs métatarsiens, des orteils en griffe, un pied creux ou une rétraction des gastrocnémiens), les rayons latéraux reçoivent une surcharge qu’ils ne sont pas conçus pour absorber. Cette surcharge se traduit cliniquement par une douleur ou une hyperkératose plantaire en regard du métatarsien le plus chargé, et radiologiquement, par exemple, par l’apparition de signes de remodelage osseux.
Quels sont les symptômes ?
La douleur typique des métatarsalgies d’origine biomécanique est plantaire, localisée sous une ou plusieurs têtes métatarsiennes. Les patients la décrivent souvent comme une brûlure ou comme marcher « sur des cailloux ». Elle s’aggrave avec la marche prolongée, le port de chaussures fines ou à talons hauts, et la station debout ; elle s’améliore au repos. On retrouve fréquemment une hyperkératose plantaire (une « corne » ou un « durillon ») en regard du métatarsien en surcharge : c’est en réalité un témoin visible de la zone d’hyperpression.
Lorsque la cause est un névrome interdigital de Morton, le tableau est différent : la douleur est plutôt « électrique » ou en « décharge », irradiant vers les orteils, avec des sensations d’engourdissement ou de fourmillement entre le 3e et le 4e orteil, parfois entre le 2e et le 3e. Le port de chaussures étroites aggrave les symptômes ; le déchaussage et le massage de l’avant-pied apportent un soulagement quasi-immédiat caractéristique.
Dans la maladie de Freiberg (ostéonécrose de la tête du 2e ou plus rarement du 3e métatarsien, survenant typiquement chez l’adolescent), la douleur est localisée à l’articulation elle-même et résulte des modifications dégénératives de la tête métatarsienne, parfois avec des fragments libres intra-articulaires.
Comment fait-on le diagnostic ?
L’examen clinique commence par l’inspection du pied en charge : recherche d’un hallux valgus, d’orteils en griffe, d’un pied creux ou d’un pied plat, d’une hyperkératose plantaire, qui permet de localiser la zone de surcharge. La palpation reproduit la douleur sur la tête métatarsienne en cause. Le test de Mulder (compression latéro-latérale de l’avant-pied) provoque une douleur caractéristique, irradiée, en cas de névrome de Morton. Un signe du tiroir métatarso-phalangien positif indique une rupture de la plaque plantaire. Chez les patients à pied équin, on évalue la rétraction du tendon d’Achille et, isolément, celle des gastrocnémiens à l’aide du test de Silfverskiöld.
L’imagerie de première intention comprend des radiographies du pied en charge aux trois incidences suivantes : face, profil et oblique. Elles permettent d’analyser la formule métatarsienne, l’angle d’attaque sagittal des métatarsiens, la présence d’un hallux valgus, d’une maladie de Freiberg, d’une fracture de fatigue ou de séquelles d’une chirurgie antérieure. L’échographie est demandée en cas de suspicion de névrome de Morton et permet également d’évaluer les bursites, les tendinopathies et d’autres pathologies des parties molles. L’IRM est utile lorsque l’échographie n’est pas concluante. Le scanner et la scintigraphie osseuse sont rarement nécessaires et réservés à des situations spécifiques (suspicion de lésion osseuse focale, de fracture de fatigue ou d’infection).
Quelles sont les causes ?
Il est utile, à des fins de prise en charge, de distinguer les causes biomécaniques (de loin les plus fréquentes) des causes non biomécaniques. En pratique, ces causes coexistent souvent, et un même pied peut combiner plusieurs facteurs qu’il faudra tous adresser pour obtenir un résultat durable.
Causes biomécaniques. Surcharge globale de l’avant-pied (excès de poids, équinisme par rétraction des gastrocnémiens ou du tendon d’Achille, pied creux). Surcharge partielle par insuffisance du premier rayon (hallux valgus, hallux rigidus, index minus, séquelles iatrogènes après chirurgie du premier rayon) ou par anomalie morphologique des rayons latéraux (métatarsiens courts, exostose plantaire). Surcharge mécanique liée aux orteils en griffe, dont la première phalange pousse la tête métatarsienne dans la direction plantaire.
Causes non biomécaniques. Maladies locales (maladie de Freiberg, fracture de fatigue, verrue plantaire, névrome de Morton, bursites et tendinopathies) ou maladies générales : polyarthrite rhumatoïde et autres rhumatismes inflammatoires, goutte, diabète (notamment avec ses complications neurologiques), pathologies vasculaires.
Distinguer ces deux groupes est essentiel, car leur traitement diffère : une cause non biomécanique « pure » (par exemple un névrome de Morton sur un avant-pied par ailleurs normal) ne nécessite pas de geste osseux, alors qu’une métatarsalgie d’origine biomécanique exige de corriger la cause de la surcharge.
Quelles sont les options de traitement ?
Traitement conservateur (toujours en première intention). Réduction d’une surcharge pondérale en cas de surcharge pondérale. Chaussage adapté : chaussures larges à l’avant-pied, sans talon haut, avec une semelle amortissante. Semelles orthopédiques sur mesure comportant un soutien de l’arche plantaire et un appui rétro-capital (« barre rétro-capitale ») qui décharge la zone douloureuse. Kinésithérapie : étirement des gastrocnémiens et du tendon d’Achille en cas d’équinisme, travail proprioceptif. Anti-inflammatoires lors des poussées douloureuses. Infiltration échoguidée dans certaines situations (névrome de Morton).
Traitement chirurgical. Indiqué lorsque le traitement conservateur ne soulage pas durablement. L’objectif est de restaurer une répartition harmonieuse des appuis et, parallèlement, de corriger les déformations associées (hallux valgus, orteils en griffe, instabilité de la 2e articulation métatarso-phalangienne). Selon le morphotype et les pathologies associées, on peut être amené à réaliser des ostéotomies des métatarsiens (raccourcissement et/ou élévation de la tête), une correction d’un hallux valgus, un allongement des gastrocnémiens (geste de type Strayer ou autre), une résection d’un névrome de Morton, ou une combinaison de ces gestes au cours d’une même intervention.
| Ce que dit la recherche Notre série rétrospective a évalué 44 pieds (30 patients) opérés par ostéotomies métaphysaires distales mini-invasives (DMMO) des trois métatarsiens centraux, avec un suivi moyen de 3,6 ans. À la dernière évaluation, 96,7 % des patients étaient satisfaits ou très satisfaits du résultat et indiquaient qu’ils accepteraient à nouveau l’intervention si nécessaire. Le score AOFAS « petits orteils » moyen était de 86,6 (44 à 100) et la douleur résiduelle moyenne de 1,5/10. Aucun cas de « floating toe » (complication classique des ostéotomies de Weil ouvertes) n’a été observé. Cette technique offre des résultats comparables à l’ostéotomie de Weil tout en évitant ses complications les plus fréquentes (rigidité articulaire importante, irritation par le matériel d’ostéosynthèse, désaxation dorsale des orteils) (Diniz P, Carvalho P, Domingos R, Neto AL, Pacheco J, Flora M. Osteotomias Metatársicas Metafisárias Distais no Tratamento da Metatarsalgia de Causa Biomecânica : avaliação retrospectiva de 44 pés. Travail présenté au 35e Congrès National d’Orthopédie et de Traumatologie de la Société Portugaise d’Orthopédie et Traumatologie, 2015). |
Concrètement, les ostéotomies distales mini-invasives sont réalisées à travers trois petites incisions de 2 à 3 mm à l’aide d’une fraise motorisée, sous contrôle radiologique. Elles sont extra-articulaires et ne nécessitent pas de matériel de fixation : le réalignement des têtes métatarsiennes se fait de manière fonctionnelle par la marche en charge dès le lendemain. Les déformations associées (hallux valgus, orteils en griffe, quintus varus, par exemple) sont traitées dans le même temps opératoire, souvent également par voie percutanée.
Pour le névrome de Morton qui ne répond ni aux mesures conservatrices ni aux infiltrations, la résection chirurgicale par voie dorsale, donne des résultats fiables. Lorsqu’un névrome est associé à un trouble biomécanique (formule métatarsienne perturbée, orteils en griffe), une approche combinée par voie percutanée peut être envisagée au cas par cas.
Quelle récupération après l’opération ?
| Période | Étapes de la récupération |
| Jour 0 | Intervention en ambulatoire dans la majorité des cas. Marche autorisée le jour même dans une chaussure post-opératoire. |
| Semaines 1-2 | Pansements maintenus, repos relatif, élévation du pied, glaçage. Marche limitée aux besoins essentiels. |
| Semaines 2-6 | Marche progressive avec la chaussure post-opératoire. Soins de cicatrice. Bandelettes de positionnement des orteils. |
| Semaines 6-12 | Radiographie de contrôle. Transition vers une chaussure large et confortable. Mobilisation douce des articulations métatarso-phalangiennes. Reprise de la conduite automobile. |
| Mois 3-6 | Reprise progressive de l’activité physique. L’œdème de l’avant-pied diminue mais peut persister. |
| Mois 6-12 | Résultat fonctionnel définitif. |
L’œdème de l’avant-pied est le principal facteur de gêne au cours des premières semaines et peut persister pendant plusieurs mois. La patience est nécessaire : le résultat définitif ne s’apprécie qu’au-delà de six mois, parfois jusqu’à un an.
Pourquoi consulter le Dr. Pedro Gonçalves Diniz ?
Le Dr. Pedro Gonçalves Diniz est chirurgien orthopédique spécialisé en chirurgie du pied et de la cheville, exerçant à Bruxelles (Hôpital Erasme, CHU Brugmann, Guiti Medical Center, European Medical Center). Titulaire d’un doctorat (PhD) en bioingénierie, il pratique la chirurgie mini-invasive de l’avant-pied (ostéotomies percutanées des métatarsiens, traitement du névrome de Morton, des orteils en griffe et de l’hallux valgus associé) et est co-auteur de publications sur ces techniques.
Prendre rendez-vous
Guiti Medical Center : Av. de Tervueren 128, 1150 Woluwe-Saint-Pierre — via DoctorAnytime
European Medical Center : Square Ambiorix 40, 1000 Brussel — via Doctena
Hôpital Erasme : Route de Lennik 808, 1070 Bruxelles — via Erasme.be
CHU Brugmann : Place A. Van Gehuchten 4, 1020 Bruxelles — via Rosa.be
Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Le Dr. Diniz adapte la prise en charge à chaque patient après un examen clinique complet.
Références scientifiques
Diniz P, Carvalho P, Domingos R, Neto AL, Pacheco J, Flora M. Osteotomias Metatársicas Metafisárias Distais no Tratamento da Metatarsalgia de Causa Biomecânica : avaliação retrospectiva de 44 pés. Travail présenté au 35e Congrès National d’Orthopédie et de Traumatologie de la SPOT, 2015.
Maestro M, Besse JL, Ragusa M, Berthonnaud E. Forefoot morphotype study and planning method for forefoot osteotomy. Foot Ankle Clin. 2003 Dec;8(4):695–710.
Henry J, Besse JL, Fessy MH ; AFCP. Distal osteotomy of the lateral metatarsals : a series of 72 cases comparing the Weil osteotomy and the DMMO percutaneous osteotomy. Orthop Traumatol Surg Res. 2011 Oct;97(6 Suppl):S57–65.
De Prado M, Cuervas-Mons M, Golanó P, Vaquero J. Distal Metatarsal Minimal Invasive Osteotomy (DMMO) for the Treatment of Metatarsalgia. Tech Foot Ankle Surg. 2016 Mar;15(1):12–8.
Carvalho P. Metatarsalgia. In : Pé e Tornozelo. 1ª Edição. Lisboa : Lidel ; 2015. Paginas 141-149