Le quintus varus, aussi appelé bunionette ou « oignon du tailleur », est une déformation douloureuse de l’avant-pied qui touche la tête du cinquième métatarsien, l’os situé à côté de la base du petit orteil. La proéminence osseuse latérale, frottée par la chaussure, devient progressivement douloureuse et finit par empêcher un chaussage confortable. La prise en charge débute toujours par l’adaptation du chaussage et le traitement local. Lorsque ces mesures ne suffisent plus, la correction chirurgicale percutanée (mini-invasive) permet de réaligner l’os et de supprimer la zone de conflit, sans cicatrice étendue et avec une reprise d’appui immédiate.
Qu’est-ce que le quintus varus (bunionette) ?
Le quintus varus correspond à une saillie osseuse symptomatique de la tête du cinquième métatarsien, le plus souvent associée à une déviation en varus (vers l’intérieur) du petit orteil. La déformation a été formellement décrite en 1949 par H. Davies ; elle était cependant observée de longue date chez les tailleurs, dont la position de travail jambes croisées exerçait une pression chronique sur le bord externe du pied — d’où l’appellation « oignon du tailleur ».
Bien que la prévalence exacte dans la population générale ne soit pas connue, la déformation est trois à dix fois plus fréquente chez la femme et apparaît typiquement entre la quatrième et la cinquième décennie de vie. Sur le plan anatomique, on distingue trois variantes (classification de DuVries) : une tête métatarsienne élargie avec condyle latéral proéminent (type 1), une courbure latérale exagérée de la diaphyse (type 2), et un cinquième métatarsien dont l’axe diverge nettement du quatrième (type 3). Cette distinction est essentielle, car elle conditionne directement le choix du geste chirurgical.
Quels sont les symptômes ?
Les patients rapportent typiquement une douleur localisée sur le bord externe de l’avant-pied, en regard de la tête du cinquième métatarsien, déclenchée ou aggravée par le port de chaussures fermées. La gêne s’accompagne souvent d’un œdème et d’une rougeur sur la déformation, ainsi que d’une difficulté croissante à trouver un chaussage confortable.
Une hyperkératose (durillon) ou une bursite (inflammation de la bourse séreuse, la petite poche qui amortit les frottements) peuvent se développer sur la face externe ou plantaire de la tête de M5. Chez les patients immunodéprimés ou diabétiques, la zone peut s’ulcérer, avec un risque infectieux non négligeable. Il est important de consulter dès que la douleur devient quotidienne, qu’une plaie chronique apparaît, ou que la gêne impose de renoncer à certaines chaussures ou activités.
Comment fait-on le diagnostic ?
Le diagnostic repose sur l’examen clinique et sur une radiographie en charge (debout, le pied supportant le poids du corps), qui suffisent dans la grande majorité des cas. L’examen clinique précise la topographie de la douleur, l’état cutané (hyperkératose, bursite, ulcération) et la réductibilité de la déformation.
L’analyse radiographique mesure plusieurs paramètres : l’angle intermétatarsien entre le quatrième et le cinquième metatarsiens (AIM4-5, normal < 8°), l’angle de la cinquième articulation métatarso-phalangienne (AMTF5, normal < 10°), la courbure latérale de M5 (normale < 3°), la distance de protubérance de la tête de M5 (normale < 4 mm) et l’angle de déviation plantaire. Ces mesures permettent de classer la déformation selon la classification de DuVries et d’orienter la stratégie chirurgicale.
Quelles sont les causes ?
La déformation résulte d’une hyperpression chronique sur la tête du cinquième métatarsien. Cette hyperpression peut avoir une origine intrinsèque (anatomique) ou extrinsèque (positionnelle), et ces facteurs se combinent souvent.
Causes intrinsèques (anatomiques). Élargissement osseux de la tête du cinquième métatarsien avec condyle latéral proéminent (type 1 de DuVries), accentuation de la courbure latérale de la diaphyse (type 2), augmentation de l’angle intermétatarsien entraînant un cinquième métatarsien divergent (type 3), antécédents traumatiques (cal vicieux), iatrogénie (séquelles d’une chirurgie antérieure du cinquième rayon) et arthropathies inflammatoires (polyarthrite rhumatoïde). Dans le pied rhumatoïde, l’hyperpronation de l’arrière-pied et l’insuffisance du ligament intermétatarsien expliquent une fréquence relativement accrue de la déformation.
Causes extrinsèques (positionnelles). Pression chronique exercée par le chaussage sur le bord externe du pied : chaussures à bout étroit ou pointu, contreforts rigides, port prolongé de chaussures de mode. Une posture professionnelle ou récréative défavorable (position des tailleurs à l’origine de la dénomination historique) peut également contribuer.
Quelles sont les options de traitement ?
Traitement conservateur (toujours en première intention). La prise en charge initiale est non chirurgicale. Elle repose sur l’adaptation du chaussage — chaussures à large « boîte à orteils », matériau souple ou élastique capable d’accommoder la proéminence latérale, talon bas —, sur le soin régulier des hyperkératoses et, en cas de poussée inflammatoire de la bursite, sur un traitement local par anti-inflammatoires ou infiltration de corticoïdes. Une orthèse plantaire personnalisée peut décharger la zone d’appui et soulager une métatarsalgie associée. Ces mesures suffisent à contrôler les symptômes chez de nombreux patients.
Traitement chirurgical. La chirurgie est envisagée lorsque la douleur persiste, qu’une lésion cutanée chronique se développe, ou que le retentissement fonctionnel devient significatif malgré un traitement médical bien conduit. De nombreuses techniques ouvertes ont été décrites — exostectomie isolée, ostéotomies distales fixées par broche ou vis, ostéotomies diaphysaires de type scarf inversé ou Coughlin — chacune avec ses propres complications : irritation par le matériel, infection, désunion de la cicatrice, résultat esthétique inégal.
Depuis une vingtaine d’années, les techniques percutanées ont profondément modifié la prise en charge. Le geste codifié par MIFAS by GRECMIP (anciennement GRECMIP) associe deux temps réalisés par de très courtes incisions de quelques millimètres, sous contrôle radioscopique : une ostéotomie diaphysaire de varisation du cinquième métatarsien, qui réoriente l’os pour ramener la tête vers l’intérieur, et, lorsqu’elle est utile, une exostectomie (résection à la fraise motorisée de la saillie osseuse). Le niveau de l’ostéotomie est adapté à la sévérité de la déformation : plus la déviation est marquée, plus le trait osseux est positionné de façon proximale, ce qui augmente le pouvoir de correction. Aucune broche ni vis n’est nécessaire — la stabilité est assurée par un pansement spécifique qui translate la tête du cinquième métatarsien vers l’intérieur, renouvelé au cours du premier mois post-opératoire.
| Ce que dit la recherche Notre étude rétrospective a évalué 26 pieds (16 patients) opérés par voie percutanée pour quintus varus, avec un suivi moyen de 3 ans (1 à 8 ans). À la dernière évaluation, 88,5 % des patients étaient satisfaits ou très satisfaits du résultat, avec un score AOFAS pour les rayons latéraux de l’avant-pied moyen de 84/100 et une douleur résiduelle moyenne de 1/10. Aucun cas de pseudarthrose, d’infection, de dysesthésie ou de complication vasculaire ou cutanée n’a été observé. Le résultat dépendait toutefois nettement du geste réalisé : tous les patients ayant bénéficié d’une ostéotomie diaphysaire du cinquième métatarsien (n=17) étaient satisfaits, avec une correction angulaire moyenne de 5° sur l’AIM4-5 et de 11° sur l’AMTF5 ; dans le groupe exostectomie isolée (n=9), seuls deux tiers des patients étaient satisfaits, et les trois patients insatisfaits présentaient tous une variante anatomique de type 3, avec récidive de la callosité douloureuse. Notre conclusion : l’ostéotomie du cinquième métatarsien doit être pratiquée presque toujours, l’exostectomie isolée n’étant que très rarement indiquée, car elle ne corrige pas la déformation osseuse sous-jacente (Diniz P, Carvalho P, Flora M, Domingos R, Sarafana J, Roxo-Neves J. Poderá realizar-se o tratamento de joanete de alfaiate por via percutânea sem recurso a osteotomia do quinto metatársico ? Rev Port Ortop Traum. 2016 ; 24(2) : 103-111). |
Concrètement, l’intervention se déroule en ambulatoire. Lorsque le quintus varus est associé à d’autres déformations de l’avant-pied — hallux valgus, orteils en griffe, métatarsalgie biomécanique —, ces lésions sont corrigées dans le même temps opératoire, le plus souvent également par voie percutanée. La bunionette étant bilatérale dans plus de la moitié des cas, l’intervention en un seul temps sur les deux pieds peut être envisagée chez les patients motivés et bien informés, discutée au cas par cas en consultation.
Quelle récupération après l’opération ?
| Période | Étapes de la récupération |
| Jour 0 | Intervention en ambulatoire dans la majorité des cas. Appui complet autorisé le jour même avec une chaussure post-opératoire à semelle rigide. |
| Semaines 1–6 | Pansement spécifique de translation de la tête du cinquième métatarsien, renouvelé régulièrement. Antalgiques simples, glaçage, pied surélevé au repos. |
| Semaines 6–12 | Sevrage progressif de la chaussure post-opératoire. Retour à un chaussage souple et large. Reprise des activités de bureau et de la conduite automobile. |
| Mois 3–6 | Reprise progressive du sport. L’œdème de l’avant-pied diminue mais peut persister. |
| Mois 6–12 | Résultat fonctionnel et esthétique définitif. |
L’œdème de l’avant-pied est le principal facteur de gêne au cours des premières semaines et peut persister plusieurs mois. La patience est nécessaire : le résultat définitif ne s’apprécie qu’au-delà de six mois, parfois jusqu’à un an. Le respect du protocole de pansement de translation conditionne une grande partie du résultat final.
Pourquoi consulter le Dr. Pedro Gonçalves Diniz ?
Le Dr. Pedro Gonçalves Diniz est chirurgien orthopédique spécialisé en chirurgie du pied et de la cheville, exerçant à Bruxelles (Hôpital Erasme, CHU Brugmann, Guiti Medical Center, European Medical Center). Titulaire d’un doctorat (PhD) en bioingénierie, il pratique la chirurgie mini-invasive de l’avant-pied (ostéotomies percutanées des métatarsiens, traitement du quintus varus, des orteils en griffe et de l’hallux valgus associé) et est co-auteur de publications sur ces techniques.
Prendre rendez-vous
Guiti Medical Center : Av. de Tervueren 128, 1150 Woluwe-Saint-Pierre — via DoctorAnytime
European Medical Center : Square Ambiorix 40, 1000 Brussel — via Doctena
Hôpital Erasme : Route de Lennik 808, 1070 Bruxelles — via Erasme.be
CHU Brugmann : Place A. Van Gehuchten 4, 1020 Bruxelles — via Rosa.be
Cet article est fourni à titre informatif et ne remplace pas une consultation médicale. Le Dr. Diniz adapte la prise en charge à chaque patient après un examen clinique complet.
Références scientifiques
Diniz P, Carvalho P, Flora M, Domingos R, Sarafana J, Roxo Neves. Poderá realizar-se o tratamento de joanete de alfaiate por via percutânea sem recurso a osteotomia do quinto metatársico ? Rev Port Ortop Traum. 2016 ; 24(2) : 103-111.
Roukis TS. The tailor’s bunionette deformity : a field guide to surgical correction. Clin Podiatr Med Surg. 2005 ; 22(2) : 223-245.
Bertrand T, Parekh SG. Bunionette deformity : etiology, nonsurgical management, and lateral exostectomy. Foot Ankle Clin. 2011 ; 16(4) : 679-688.
Laffenêtre O, Millet-Barbé B, Darcel V, Lucas Y Hernandez J, Chauveaux D. Percutaneous bunionette correction : results of a 49-case retrospective study at a mean 34 months’ follow-up. Orthop Traumatol Surg Res. 2015 ; 101(2) : 179-184.
Michels F, Van Der Bauwhede J, Guillo S, Oosterlinck D, de Lavigne C. Percutaneous bunionette correction. Foot Ankle Surg. 2013 ; 19(1) : 9-14.
Lui TH. Percutaneous osteotomy of the fifth metatarsal for symptomatic bunionette. J Foot Ankle Surg. 2014 ; 53(6) : 747-752.
Waizy H, Olender G, Mansouri F, Floerkemeier T, Stukenborg-Colsman C. Minimally invasive osteotomy for symptomatic bunionette deformity is not advisable for severe deformities : a critical retrospective analysis of the results. Foot Ankle Spec. 2012 ; 5(2) : 91-96.
Vienne P, Oesselmann M, Espinosa N, Aschwanden R, Zingg P. Modified Coughlin procedure for surgical treatment of symptomatic tailor’s bunion : a prospective follow-up study of 33 consecutive operations. Foot Ankle Int. 2006 ; 27(8) : 573-580.
Cazeau C, Doursounian L, GRECMIP. Chirurgie mini-invasive et percutanée du pied. Montpellier : Sauramps Médical ; 2009.